apollonmusic.com クレジットカード決済用FAX送信フォーム

◆お客様のクレジットカード情報は安全確保のためにFAXをお使い頂いております。　　　　　　　　　　　　　　　◆この用紙をプリントアウトして頂き必要項目ご記入後ファックス送信をお願い致します。承認おり次第ご連絡致します。
＊プリンターをお持ちでない方はSSL対応のオーダーフォームのメモ欄に必要事項を記入しての送信もお受けできます。尚ご注文の際はこのフォームの他にオーダーフォーム又はメイルにての注文書送信をお忘れないようお願い致します。
あぽろん（株） 長岡店／FAX番号：0258-37-2473 (Webショップ決済は通常こちらでお受けしております）
　新潟店／FAX番号：025-229-4041　三条店／FAX番号：　0256-33-7815
　
▽　以下の項目にご記入下さい　▽
■ご注文商品名（複数の場合は主要な物だけご記入頂けば結構です）：例＞ロビンギターなど
　
■発注日時時刻（大体で結構です）：例＞7/10　16：20頃
　

■ご使用カード会社名：例＞提携カードの場合は右下のシール参照
　　　（　　VISA 　　／　　 MASTER 　　／　　 NICOS　　／　JCB　／　DC　）　該当する物に丸を付けて下さい。
■ご利用回数：下記該当する物に丸を付けて下さい。
　　　（ 1 . 2 . 3 . 6 . 10 . 15 . 20 . ボーナス1 . リボ ）
■カード番号：例＞4444-5555-6666-7777
　　　（　　　　　　　-　　　　　　　　　-　　　　　　　　　-　　　　　　　　　）　
■カード有効期限：例＞02/04
　　　（　　　　　　／　　　　　　）　
■カード表面、お名前英語表記：例＞YOLICHI - HOMMA
　
■ご氏名
漢字表記：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／フリガナ：　
■電話番号　
ご自宅：（　　　　　　）　　　　-　　　　　　　　　　　／携帯：（　　　　　　）　　　-　　
■ご住所
　
■配達のご指定（日時、時間等）
　
■カード裏面に書かれたサインと同様の署名をお書き下さい。
　

＠ご記入有難うございます。今一度ご記入内容をお確かめになり間違い無ければ送信して下さい。

.............................................................↓以下はあぽろん記入欄です。...........................................................
■受付日：　　　 ／　　　／　　　／　　　 ■整理番号：
■商品名：　　　　　　　　　　　　　　　　■お買上金額合計（税込み）：￥
■受付担当：あぽろん（株）　　　　　　店／　受付係：

加盟店番号１５４３７－８４７

■承認番号：


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